PERSONAL INFORMATION / INFORMATIONS PERSONNELLES
First Name / Prénom *:
Last Name / Nom *:
Date of Birth / Date de naissance *:
Phone (Home) / Numéro de téléphone (domicile) *:
Cell / Portable :
Email (Permanent) / Courriel (permanent) *:
Alternate Email / Courriel Secondaire:
Home Address / Adresse de domicile *:
City / Ville*:
Province *: Alberta British Columbia/Colombie-Britannique Manitoba New Brunswick/Nouveau-Brunswick Newfoundland and Labrador/Terre-Neuve-et-Labrador Northwest Territories/Territoires du Nord-Ouest Nova Scotia/Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Prince Edward Island/Île-du-prince-Édouard Quebec/Québec Saskatchewan Yukon
Postal Code / Code postale *:
Marital Status / État civil *: Single / Célibataire Unmarried but lives with partner / Célibataire mais vit avec son partenaire Married / Marié Widowed / Veuf/Veuve Divorced / Divorcé(e) Separated / Séparé(e)
Children Living at Home / Enfant(s) en domicile *:
EMPLOYMENT INFORMATION / INFORMATION D'EMPLOI
Company Name / Nom de la compagnie*: Cineplex Entertainment Ciné Entreprise Cinémas Guzzo Imagine Cinemas Landmark Cinemas Elevation Pictures Entertainment One Extreme Reach IMAX Mongrel Media Paramount Pictures Premier Theatres Sony Pictures Universal Pictures VVS Films Walt Disney Studios Warner Bros Other / Otre
Theatre Name if applicable / Nom du cinéma, s’il y a lieu:
Work Title / Titre d'emploi *:
Company City / Ville de l'entreprise*:
Company Province / Province de l'entreprise *: Alberta British Columbia/Colombie-Britannique Manitoba New Brunswick/Nouveau-Brunswick Newfoundland and Labrador/Terre-Neuve-et-Labrador Northwest Territories/Territoires du Nord-Ouest Nova Scotia/Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Prince Edward Island/Île-du-prince-Édouard Quebec/Québec Saskatchewan Yukon
Postal Code / Code postale *:
Type of Employment / Type d'emploi *: Full-time / Temps plein Part-time / Temps partiel
Employment Status / Statut d'emploi*: Employed / Employé(e) Lay-off / Congédié(e) Working Reduced Hours / Employé mais avec des heures réduites Terminated / Licencier Sick or Injury Leave / Congé de maladie ou de blessure Quit / Démissionné(e) Retired / Retraité(e) Parental leave / Congé parental
Average Weekly Hours / Moyenne d'heures par semaine*: Less than 10hr 10hr to 20hr 20hr to 30hr 30hr or more
Applicant Annual Income level / Niveau de revenu annuel du demandeur*: Less than $5,000 $5,001 - $20,000 $20,001 - $50,000 $50,001 - $75,000 $75,001 - $100,000 $100,000 - $150,000 more than $150,000
From (Original Date of Hire) / De (Date originale d'embauche)*:
To (if still employed enter current date) / À (si toujours employé, entrez la date du jour)*:
EMPLOYER CONTACT INFORMATION / INFORMATION DE L'EMPLOYEUR:
Current or last employer / Employeur actuel ou dernier
Company Contact Full Name / Nom du contact au travail:
Company Contact Title / Titre du contact au travail:
Company Contact Phone Number / Numéro de téléphone du contact au travail:
Company Contact email / Courriel du contact au travail:
FINANCIAL ASSISTANCE DETAILS / DÉTAILS DE L'AIDE FINANCIÈRE
Please tell us about yourself, any extenuating circumstances and explain how the assistance funds will be used. If receiving any type of government assistance, please provide details. / Veuillez nous parler de vous, de toute circonstance atténuante et expliquer comment les fonds d'aide seront utilisés. Si vous recevez une aide gouvernementale, veuillez fournir des détails.
CONFIRMATION
By submitting this form, applicants agree to the collection and internal use of personal information. The applicant agrees that all of the information is true and correct. The submission of this application does not guarantee any qualification to automatically receive assistance funding. / En soumettant ce formulaires, les candidats acceptent que leurs données soient collectées pour l'utilisation interne de leurs informations personnelles. L' applicant s'engage à ce que toutes les informations soient correctes. Cette soumission n'est aucun cas la garantie ou la validation d'aide ou de subsides.
Please complete all the required fields to proceed.